Inscription aux secours adaptés

Programme Secours adapté

Programme Secours adapté

  • Identification de la personne nécessitant une intervention adaptée en cas de situation d’urgence

  • Nom Nom *
  • Sexe *
    Sexe
  • Date de naissance Date de naissance * - -
    Pick a date.
  • Adresse Adresse *

  • Téléphone

  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Renseignements sur la personne nécessitant des secours adaptés

  • Déficience(s) physique(s)
    Déficience(s) physique(s)
  • Trouble(s) et syndrome(s)
    Trouble(s) et syndrome(s)
  • Déficience(s) sensorielle(s)
    Déficience(s) sensorielle(s)
  • Maladie(s) chronique(s) et trouble(s) de santé
    Maladie(s) chronique(s) et trouble(s) de santé
  • Aide(s) technique(s) utilisée(s)
    Aide(s) technique(s) utilisée(s)

  • Personne à contacter en cas d'urgence

  • Nom Nom *
  • Adresse Adresse
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Deuxième personne à contacter en cas d'urgence

  • Est-ce qu'il y a une deuxième personne à contacter en cas d'urgence ?
    Est-ce qu'il y a une deuxième personne à contacter en cas d'urgence ?
  • Nom Nom *
  • Adresse Adresse
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Identification de la personne ayant rempli ce formulaire

  • Qui a complété ce formulaire? *
    Qui a complété ce formulaire?
  • Nom Nom *
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Identification de la personne à contacter pour la mise à jour de l'inscription et la prise de rendez-vous pour la visite de prévention incendie.

    À la suite de l’inscription, le Service de la sécurité incendie prendra rendez-vous pour une courte visite de prévention à l’adresse indiquée. Cette visite a pour objectif de s’assurer la sécurité du domicile en vérifiant la présence et le bon fonctionnement des avertisseurs de fumée et, s’il y a lieu, des avertisseurs de monoxyde de carbone.

    Après cette rencontre, nous communiquerons de temps à autre afin de maintenir les informations à jour. Pour faciliter le processus, merci de nous indiquer la personne à contacter pour fixer le rendez-vous et effectuer les suivis.

  • Qui contacter ? *
    Qui contacter ?
  • Moyen de contact privilégié *
    Moyen de contact privilégié
  • Téléphone Téléphone * - -
  • Nom Nom *

  • Sur réception de l'inscription, la Ville de Lévis inscrira les informations fournies à la centrale 911. Nul renseignement contenu dans cette fiche ne sera échangé avec un autre organisme.

    Tout changement de coordonnées, d’état de santé ou évolution à votre dossier doivent être communiqués le plus rapidement en contactant le 311 Lévis.

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